肛裂的临证经验：分清主次治疗肛裂，术后辨证调理

肛裂是肛管皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。秦兵芬主任认为，肛裂的病因之在于“燥”，而“疼痛、出血、便秘”为肛裂的三大主症，她强调纠正便秘、止痛和促进溃疡愈合是治疗肛裂总的原则。在临床具体运用时，应根据病变轻重程度合理施治，早期肛裂应从调理大便着手，配合局部熏洗、换药；而陈旧性肛裂应以手术治疗为主，辅以润肠通便，熏洗坐浴及换药。她将肛裂辨证分为三型：①燥火便结型：治宜清热泻火，润肠通便，方用栀子金花丸；②湿热蕴结型：治宜清化湿热，润肠通便，方用内疏黄连汤；③血虚肠燥型：治宜凉血养血，润燥通便，方用济川煎合麻仁丸加减。在手术方式的选择上，以肛裂的切除扩创术为主，部分配合侧方内括约肌切断，以避免括约肌痉挛，解除术后伤口痉挛性疼痛，一般不喜欢用挂线术、纵切横缝等术式。秦兵芬主任指出，肛裂手术的两个要点在于：①感染的肛窦的处理要干净彻底是肛裂手术成功的关键，肛裂之所以会形成慢性感染性梭形溃疡，其原发病灶就在于感染的肛窦；②适当扩创，保证创面引流通畅。术后配以中约(熏洗灌肠液)熏洗坐浴及局部换药(酥胆痔疮膏、九华膏等)可减轻患者疼痛，促进创面愈合，缩短治疗时间。术后的中药调理成为减轻、缓解、消除症状的一个重要环节。“始盛终虚”为外科疮疡病变的一般规律。

消、托、补法是历代医家对皮肤疮疡等外科疾病的常用治法。秦兵芬主任根据多年的临床经验，以中医基础理论为指导，辨证论治，在临床运用此三法作为肛裂术后调理法则，亦收到良好疗效。其中，消法与托法是对肛裂术后出现排便困难、肛门疼痛、出血等气滞血瘀、热结肠燥、湿热蕴结、中气不足等证的治法;补法，是通过补益人体气血阴阳，针对肛裂术后各种虚证的治法。现将消、托、补法治疗肛裂术后诸症的应用体会阐述如下。

2.1 消法

    运用不同的治疗方法和方药使肿疡得以消散，即为消法，是一切肿疡初起的治法总则。临床上有“以消为贵”的说法。清·程钟龄在《医学心悟·医门八法》中指出:“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。当代医学大家任应秋先生指出:“就其实而言，凡病邪之有所结、有所滞、有所停留、有所瘀郁，无论其为在脏、在腑、在气、在经络、在膜原，用种种方法使之消散于无形，皆为消法，或名为消导，亦即导引行散的意思”。消法在治疗肛裂术后中的具体运用主要表现如下:一方面热结肠燥，腑气不通是肛裂发作的主要病机之一。针对肠燥邪热内结，可通过疏内通利，调理全身气血，从而对本病进行治疗和预防，使其生长无源，临床常用凉血地黄汤合脾约麻仁丸、润肠汤、润通止血合剂等清热润肠通便之方。另一方面肛肠病术后并发症多是湿热蕴结，经络阻滞，气血凝滞所致，湿、热、瘀滞是促生肛裂的病因，肛裂手术虽强有力地降低肛管静息压、扩大肛管内径、去除陈旧创面、通畅引流等，但也造成局部损伤与出血，气滞血瘀，经脉阻滞，不通则痛。宜用清热燥湿、理气通便、活血化瘀、通络止痛之品，常选用槟榔、乌药、桃仁、赤芍、地榆、槐花、黄柏、枳壳、瓜蒌仁、火麻仁、茯苓、泽泻、厚朴等针对本病形成之湿、热、瘀，又可化解术后因手术创伤而造成的局部疼痛、排便困难，故此法为临床常用治法。

典型病例1马某，男，40岁。肛裂术后3天，大便秘结坚硬，便时肛门剧痛，便后稍有减轻，鲜血随粪便点滴而下，心烦意乱，口苦咽干，不敢进食，舌红、苔黄厚、脉数。肛检:肛管5点位见口大底小的“V”形创面，创面大小约4.0×3.0cm2，创面少许渗血，肉芽红活，引流通畅。诊断为肛裂术后。证属血热肠燥。治拟清热泻火，润肠通便。方拟凉血地黄汤合麻仁丸加减。处方:生地黄9g，槟榔9g，金银花9g，地榆15g，侧柏叶15g，枳壳9g，甘草6g，黄柏9g，火麻仁15g，厚朴9g，赤芍9g，瓜蒌仁15g，白芷6g，乌药9g。水煎服，每日一剂。另坐浴洗剂2瓶，外用。嘱患者每日便后坐浴换药。复诊:用药5剂后，症状较前明显好转，偶有少量擦血，肛门疼痛缓解，大便日一次，质软，小便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦。药症结合，目前患者症状基本消失，可停中药，继续坐浴熏洗换药至愈合。嘱咐患者清淡饮食，多食果蔬，注意休息，保持大便通畅。

2.2 托法

   托法，即运用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗原则。即《外科启玄》所说“托者，起也、上也。”之意。诚如《外科精要》之所言:“凡为疡医，不可一日无托里之药。”“脓未成者使脓早成，脓已溃者使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之。”托法在治疗肛裂术后都不失为一种有效的治法。其机理在于肛裂术后损伤，常伴疼痛、出血等症，患者饮食减少，脾胃虚弱，阴虚津亏，血虚不能滋养肌肤，局部血溢脉外，气随血脱，从而导致气血两虚之肛裂术后并发症。肛裂术后予以益气健脾、养血补血法，常用补中益气汤合四物汤加减，常选用黄芪、党参、升麻、柴胡、炙甘草、白术、熟地黄、当归身、白芍、川芎等，达到补气升提，健脾养血之功效，从而缓解症状。

   典型病例2  李某某，男，72岁。肛裂术后12天，便后流血，色鲜红，量约1.0～2.0ml，伴肛门少许疼痛，肛门坠胀不适，头晕心慌，神疲乏力，食欲不振，大便质稀，日3～4次，小便正常。舌淡，苔薄白，脉弱。肛检:肛管6点位见口大底小的“V”形创面，创面大小约3.0×2.0cm²，创面少许渗血，肉芽色白，分泌物少。诊断为肛裂术后。证属气血亏虚。治拟补气升提，健脾养血。方拟补中益气汤合四物汤加减。处方:黄芪12g，党参9g，升麻9g，柴胡12g，炙甘草6g，白术9g，熟地9g，当归身9g，陈皮6g，白芍9g。水煎服，每日一剂。另坐浴洗剂2瓶，外用。嘱患者每日便后坐浴换药。复诊:用药5剂后，症状较前明显好转，偶有擦血，肛门无明显疼痛，坠胀感较前减轻，大便日2次，质软，成形，小便正常，精神尚可，纳可寐安。舌淡红，苔薄白，脉细。原方有效，治守原方加厚朴9g，再进5剂。继续坐浴熏洗换药至愈。三诊:药后，症状明显好转，无诉特别不适，创面渐过皮。

2.3  补法

    补法是指用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，是疮口早日愈合的治疗原则，即《内经》所说“虚者补之”、“损者益之”之意。《外科启玄·明补法论》

日:“言补者，治虚之法也。”此法适用于病势日久，毒热已去，精神衰微，元气虚弱。如气血虚弱者，宜补养气血;脾胃虚弱者，宜理脾和胃;肝肾不足者，宜补养肝肾。但毒邪未尽或毒势正盛，切勿用补法，以免留邪为患，助邪鸱张，而犯“实实之戒”。换而言之就是通过药物的补益，使人体气血虚弱、阴阳失衡或脏腑间的功能失调状态得以纠正，复于平衡。正所谓“正气存内，邪不可干”，人体正气充足，既可防御病邪入侵，又能祛邪而病愈。补法在治疗肛裂中的运用，主要是适用于肛裂术后正虚不能祛邪外出，或创口久不愈合者。补益法应用又有益气、养血、滋阴、助阳之别，而肛裂术后因肛裂日久，中气不足，阴津亏虚，而以补气滋阴为多。常用四君子汤合六味地黄丸加减，常选用人参、白术、甘草、熟地黄、吴茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮等，达到补气滋阴之功效，从而缓解症状。在补益药物中适量加入健脾益胃的药物，促进病体康复。

    典型病例3  罗某，女，63岁。肛裂术后18天，便时滴血或便纸擦血，肛门无明显疼痛，神疲乏力，午后潮热，口干舌燥，纳少寐欠安，大便干，排便欠畅，日1～2次，小便正常。舌淡红，少苔，脉细数。肛检:肛管7点位见口大底小的“V”形创面，创面大小约5.0×3.0cm²，创面渗血，肉芽淡红。诊断为肛裂术后。证属气阴两虚。治拟益气养阴，润肠通便。方拟四君子汤合六味地黄丸加减。处方:人参9g，白术12g，甘草6g，阿胶9g，熟地黄9g，吴茱萸9g，山药12g，茯苓9g，牡丹皮9g，陈皮9g，黄芪9g。水煎服，每日一剂。另坐浴洗剂2瓶，外用。嘱患者每日便后坐浴换药至愈。复诊:用药5剂后，症状较前明显好转，大便日一次，质软，成形，精神尚可，纳可寐安。舌淡红，苔薄白，脉细。肛查:创面减小，无渗血。药证结合，治守原方。原方原剂量再用5剂后痊愈。

肛裂术后在消、托、补法指导下，运用合适方药进行术后调理，既能减少术后并发症，又能减轻患者痛苦、促进创面愈合与机体功能恢复，总之临证当以审证求因，辨证论治为原则，灵活地采取相应的治疗方法，准确用药，方可获效。