痔的临证经验

    在长期临床实践中，秦兵芬主任认为痔疮虽是局部病变，但与人体全身脏腑、经络、气血、阴阳的病理变化是密切相关的，脏腑本虚、气血亏损是痔的发病基础。正如《丹溪心法》所说“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿、内蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕，以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散而冲突为痔者”。又如《疮疡经验全书》云：“人生素不能饮酒而息痔者，脏虚故也。”《外科大成》曰：“痔疮形亦多般，不外风、湿、燥、热源。”所以对痔的治疗也应该从整体观念出发，进行辨证施治。总之，脏腑本虚、气血亏损是痔的发病基础，风、湿、燥、热是痔的主要致病因素。

1.1 痔的保守治疗：整体辩证，内外兼治

对于痔的治疗，秦兵芬主任主要偏重于非手术疗法，痔的治疗重在减轻和消除其主要症状，试图通过痔切除来达到痔根治的做法实为不智之举。如痔无症状则不需治疗，更不需做预防性治疗，晚期内痔或非手术疗法失败者，才考虑手术。

1.1.1  内痔的治疗

1.1.1.1 内治法

   （1) 风伤肠络型

[症状]：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便秘结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌质红，苔黄，脉浮数。

    [治则]  清热凉血，祛风润燥。

    [方药]  凉血地黄汤、槐角丸加减。药用生地黄、牡丹皮、黄柏、虎杖、炒槐角、地榆炭、侧柏炭、赤芍、升麻、防风、荆芥炭等。对发病初期风热燥邪引起的内痔便时带血、流血或喷射状出血，血色鲜红者疗效显著。处方中生地黄清热凉血，养阴润燥；牡丹皮、黄柏、虎杖、赤芍、升麻清热凉血，泻火解毒；防风、荆芥炭祛风止血；炒槐角、地榆炭、侧柏炭凉血止血。

   （2)湿热下注型

    [证候]  便血色鲜，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。

    [治则]  清热利湿，凉血止血。

    [方药]  二妙丸、萆薢渗湿汤加减。药用萆薢、黄柏、苍术、茯苓、泽泻、薏苡仁、丹皮、赤芍、银花、虎杖、炒槐角、地榆炭、侧柏炭等。方中萆薢有利湿而分清别浊的作用；黄柏、丹皮、赤芍、虎杖清热凉血，泻火解毒；苍术、茯苓、泽泻、薏苡仁利水渗湿，健脾和中；炒槐角、地楡炭、侧柏炭凉血止血。如内痔脱出嵌顿，症见肛门块物脱出肿胀疼痛，不能回纳，局部有渗液，便血鲜红者，加用水牛角片、生地黄、桃仁以加强清热凉血，活血散淤，消肿止痛作用，治疗内痔脱出嵌顿可促进局部水肿消退，减轻疼痛，加速痔核回复。

   （3) 脾虚气陷型

    [证候]  内痔脱出或脱出后不易回复，肛门松弛，便血量少色淡或无便血，伴少气懒言，肛门坠胀，面色萎黄无华，舌质淡，苔薄，脉缓无力或细弱。

[治则]  益气健脾，升提固脱。

    [方药]  补中益气场加减。药用炙黄芪、党参、炒白术、白茯苓、炙甘草、山药、陈皮、升麻、柴胡、枳壳、白芍等，对内痔经常脱出，尤其是年老体弱暂不宜手术的患者有一定效果。其主药黄芪补中益气，升阳固表，可重用至30一50 克；辅以党参、甘草、白术、山药益气健脾，合山药以益气补中；佐以陈皮理气和胃，更用少量升麻、柴胡，协助主药以升提下陷之阳气。诸药合用，使脾胃强健，中气充足，则下陷得升，脱肛可治。

   （4）气血两虚型

    [证候]  内痔便血日久。面色苍白或萎黄无华、神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠，纳呆食少，舌质淡，苔薄，脉细弱。

    [治则]  补气摄血，健脾养血。

    [方药』  归脾汤加减。药用黄芪、党参、当归、白术、茯苓、制首乌、木香、仙鹤草、槐花、甘草等。方中黄芪、党参为主，补气健脾；配以当归、制首乌养血和营，仙鹤草、槐花收敛止血，合主药以益气养血，收敛止血；用白术、木香以健脾利气，使补而不滞，用为佐药；使以甘草和胃益牌，以资生化。各药合用，使气旺血生，以复统摄之权，从而达到止便血、补气血之功。

   （5)阴虚肠燥型

    [证候]  便血色鲜量少，大便干结难解，形体瘦弱，腰酸咽干，潮热盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

    [治则]  养阴补肾，润肠通腑。

    [方药]  左归饮、麻子仁九加减。药用熟地、枸杞子、山茱萸、麻子仁、枳实、白芍药、麦门冬、玄参、黄柏。其中熟地甘温滋肾以填真阴；枸杞子、山茱萸补益肝肾；麦门冬、玄参能滋阴增液，清热润燥；黄柏消热泻火；麻子仁、枳实、白芍药润肠通腑，滋阴补虚。对阴虚内热，便血便结者有效。

 1.1.1.2  内痔外治法

   （1)熏洗法：以药物加水煮沸，先熏后洗，或用药液作湿热敷，具有清热利湿，活血化淤作用。主要用于内痔脱出嵌顿肿痛。贺老研制成的熏洗灌肠液，应用临床效果甚佳。常用药物：虎杖、黄连、黄芩、黄柏、槐花、地榆、白术、白芍、侧柏叶、苦参、茯苓、蛇舌草、黄芪、党参、大黄、蒲公英、五倍子。临证加减，不拘泥于古方。方中虎杖清热利湿，通络，；黄柏、黄连、黄芩、清热燥湿，泻火解毒，大黄苦寒，功用泻热毒，破积滞，行淤血，黄柏与大黄共同加强清热解毒、活血化淤作用；蒲公英清热解毒散结，苦参清热燥湿、杀虫止痒，黄芪、党参补气健脾，用白术以健脾利气，使补而不滞，槐花、地榆凉血止血。

   （2)外敷法：贺老成功研制“酥胆痔疮膏”，具有消肿止痛，收敛止血作用。

   （3)塞药法：酥胆痔疮膏少许，纳入肛内。病轻者每晚临睡前塞药一次，，疗状较重者每天早晚各塞药一次，共有清热消肿，收敛止血作用。

1.1.2  外痔的治疗

    由于外痔的临床症状、病理特点及形成过程不同，临床上可将外痔分为血栓性外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和结缔组织外痔。

1.1.2.1 血栓性外痔的治疗

血栓性外痔是外痔中最为常见的一种，是由痔外静脉丛的血栓静脉炎和静脉血栓形成的，常因大便干结，排便困难及排便时用力过度、剧烈活动、工作劳累、咳嗽、怀孕及分娩等使肛门缘静脉破裂、发炎、血液渗到结缔组织内，积为血块，压迫静脉壁，造成血液、淋巴回流受阻，在肛门部皮下生成暗紫色圆形或椭圆形痔块。

    (1)内治法  多用于血热淤结型。

    [证候]  本病发病急骤，肛门部剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼病加剧。有时，肿块小者经3—5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。

    [治则]清热凉血化淤。

    [方药]  凉血地黄汤、活血散淤汤加减。

桃仁、红花、丹皮、枳壳、黄柏、虎杖、水牛角片等。

    (2)外治法

  1)熏洗法：“熏洗灌肠液”常用药物；槐花、地榆、白术、黄柏、防风、甘草，白芍、当归、侧柏叶、栀仁、黄芩、黄连、术香、苦参、刺蒺藜、槐角、茯苓、生地、刺猬皮、枳壳、蛇舌草、黄芪、党参等，临证加减。

    2)外敷法：外敷“酥胆痔疮膏”。

  3)手术疗法：采用血栓外剥外切术。适用于血栓外痔较大，血块不能吸收局部炎症水肿局限者。

1.1.2.2 静脉曲张性外痔的治疗

    (1)内治法  多见于湿热下注型。

    [证候]  位后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚至灼热疼痛，伴有便秘尿赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

    [治则]  清热利湿，活血祛瘀

    [方药]  萆薢渗湿汤、活血散瘀汤加减。药用萆薢、黄拍、丹皮、桃仁、薏苡仁、当归尾、赤芍、虎杖、半枝莲、生黄芪等。

    (2)外治法

    1)熏洗法： 一般不需外治，当发炎水肿疼痛时，可用“熏洗灌肠液”

    2)外敷法；；外敷用“酥胆痔疮膏”

    3)手术方法：采用静脉丛剥离术

1.1.2.3 炎性外痔的治疗

  (1)内治法  多见于湿热淤毒型

[证候]  肛门部皮赘红肿隆起，发热灼痛，排便时加重

[治则]  清热解毒，故淤消肿。

[方药]  止痛如神汤加减。

  (2)外治法  外敷法：局部涂以清热消肿药物“酥胆痔疮膏” 

1.2  痔的手术治疗经验

    秦兵芬主任认为痔的治疗重在减轻和消除其主要症状，如痔无症状则不需治疗，更不需做预防性治疗，若晚期内痔或非手术疗法失败者，才考虑手术。

1.2.1 硬化萎缩注射疗法

    注射疗法是治痔的一种有效方法。秦兵芬主任经过长期的摸索，且通过数万例的临床实践、多次进行操作技术的改进、药物的筛选，根据中医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，利用五倍子与明矾味酸涩的特性，以发挥其良好的止血收敛作用。注射后能使局部组织产生无菌性炎症，使直肠下动脉、静脉丛产生栓塞和痔间质纤维化，粘连硬化，从而导致各期内痔都能较彻底地萎缩。秦兵芬主任根据局部解剖的特点，分三步注射治疗各种内痔，取得良好的收敛出脱、止血、抑菌作用。硬化萎缩剂注射疗法是一种“阻而不断，塞而不死“的治疗方法，是一种非摧毁性治疗，这就是与坏死疗法的根本区别。这种方法具有无痛苦、无并发症、病程短、见效快的优点，基本达到一次治愈，病程仅为l周左右，特别适用于年老体弱或兼有其他严重慢性疾病不宜手术者。

1.2.2  内痔结扎疗法

    这是中医传统的疗法，用丝线缠扎痔核根部以阻断痔核的气血流通，使痔核缺血坏死脱落，遗留创面修复自愈。结扎疗法虽然是一种古老的方法，但它的原理是很科学的，目前在临床上广泛地应用，所不同的是，结扎的疗法日趋完善，疗效也显著提高。秦兵芬主任认为，手术治疗各类痔疮，是祖国医学的一大特色，具有操作简便、痛苦小、愈合快、复发率低等优点，有效地避免了肛门狭窄及直肠粘膜外翻等后遗症。内痔部分以3、7、11点3个母痔区的处理为重点而首先解决。为预防直肠下段狭窄，必须注意在每两结扎痔间保留部分粘膜桥，而不需要有意识地使各内痔结扎的顶点错落在不同水平面上，这样可保留多一些直肠粘膜。虽然剪口结扎术操作简单，对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好，但缺点是一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥，否则手术后容易引起肛门狭窄，术后复发率可达10%左右。

1.2.3  混合痔外切外剥内扎法

    秦兵芬主任经长期临床经验总结，对混合痔的手术治疗采用外切、外剥、内扎、注射法，即在常规混合痔外切皮肤后基本都是外剥离皮下的静脉丛、减少复发几率，然后再内扎内痔，再在内痔上注射“复方明矶注射液”。此手术方法具有减轻痔手术病人的痛苦、减少混合痔术后大出血、加速痔核脱落、缩短病程、延缓痔复发等优点。在手术过程中，对较严重的环状混合痔、肛管皮肤及粘膜切除较多、肛管较紧缩者，为防止术后肛门狭窄，可在肛管后正中切开内括约肌或行肛门括约肛侧切术，或就着术后创面作“入路”(不再增加新的切口)挑出切断肛门内括约肌，以扩大肛管，减轻张力，这样既可避免狭窄，又可减轻肛门水肿和肛门括约肌痉挛引起的术后疼痛。

1.2.4  PPH治疗的改进

采用江苏无锡神康医疗器械公司生产的34 孔圆形吻合器 ，采用折刀位 ，连续硬模外阻滞麻醉，常规消毒铺巾后 ，先两指扩肛，然后四指扩肛，扩肛结束后将扩肛器置入肛管扩肛，用10号丝线将扩肛器固定在肛周，取出内芯 ，用2-0 promele线于齿线上4cm，6点位黏膜下开始荷包缝合1周。缝合包时注意，圆针要加挂黏膜下的部分肌层组织。置入吻合器枪头，抽紧打结，连接吻合器 ，从侧口牵引出缝线。拧紧吻合器，击发后停滞60s后松开取出，通过肛门镜检查吻合口有无出血，若有活动性出血可用1-0丝线8字缝扎止血，对较明显的外痔可用小 V型切口的手术方式进行处理。术中方式对PPH术做了部分变动，PPH术常规做荷包缝合时，只是挂到黏膜下层，正是黏膜下的结缔组织无法形成有效的炎症粘合，对黏膜的固定作用大打折扣。所以秦兵芬主任在术中于黏膜下挂一小部分肌层，击发吻合器后部分肌层就会连同黏膜下结缔组织一同切下，恢复期黏膜及黏膜下组织同肌层形成疤痕，对黏膜及黏膜下组织形成有效的固定，很大程度上降低了复发的机率，提高了远期疗效。