肛瘘临证经验：切开扩创结合挂线，重视术后换药

秦兵芬主任认为，目前治疗肛瘘唯一有效的方法是手术，而肛瘘的正确分类又对选择手术方式关系极大，在分类基本明确之后，才能正确选择不同术式。秦兵芬主任在实践中摸索总结对于高位复杂的肛瘘可以切开扩创加挂线治疗，使肛瘘手术方法在原有基础上大大地向前迈进一步。秦兵芬主任认为不管采用哪种手术方法，都必须掌握以下几个关键问题：(1)找准内口并正确处理，是手术成功的关键；(2)妥善处理肛管直肠环和括约肌：外括约肌深部以上瘘管或穿过肛管直肠环的瘘管，不能直接切开，应采用挂线，使其缓慢切开，以防止肛门失禁；(3)妥善处理肛尾韧带；肛尾韧带可以纵形切开，不能横形切断，若确实需要切断，要将两断端重新缝合固定，以免造成向前移位和塌陷：(4)手术创面一定要“内小外大”，以利引流；(5)手术过程中，对肛瘘管壁组织的处理，不主张完全切除，应作部分保留，尤其是面积较大的管壁组织，如切除过多，会使创口增大和加深，轻则延长收口时间，重者影响肛门括约肌功能。把主管道和内口呈“V”字形切开,让创面由内向外从基底向创面逐步愈合,不留死腔,彻底清除感染源，旷置瘘管反复冲洗消炎直至无感染源和炎症而自愈。现将贺老关于治疗肛瘘的手术的方式方法总结如下：

低位单纯性肛瘘，一般传统手术为切口开放敞开，疗效确切，但疗程长，愈合慢，一般需15～20 d。术后瘢痕收缩可引起肛门变形，从而影响肛门功能，重者甚至需再次手术。秦兵芬主任曾采用瘘管完整切除，I期缝合，疗程短，患者痛苦小，较好地保持肛门外形和功能不受影响。同时秦兵芬主任认为该术式应注意以下几点：①本术式成功的前提条件是给缝合切口创造一个良好的无菌环境。术前应完善肠道准备，术中严格无菌操作，术后控制排便2～3 天。②止血要彻底，不可留有淤血。缝合时一定要关闭好内口，创口不可留有死腔，皮肤应对合整齐，无外翻或内陷，使创口拆线后愈合平整，瘢痕组织少，外形无明显改变，从而避免造成肛门畸形等并发症而影响肛门功能。③严格掌握适应证与禁忌证。该术式仅适用于单纯性低位肛瘘(无并发感染)或复杂性肛瘘支管的浅表部分，对于高位复杂肛瘘或低位单纯肛瘘并发感染者均不宜采用本术式。

    对于低位复杂性肛瘘，贺老主张采用瘘管切除远段缝合治疗低位复杂性肛瘘，并与传统的肛瘘切开术相比较，结果显示平均愈合时间与肛门功能障碍发生率有均具有先进性。本术式成功的关键主要在与正确寻找并切除内口。内口一般为感染的肛腺所致，绝大多数内口在齿线附近，内口80约在肛管后正中附近，偶可超过齿线平面。因此切开内口后要向上延长0.5cm，切口两侧黏膜予以结扎。寻找内口的方法有所罗门定律，肛镜下可见齿线处红肿，指诊可触及齿线处有一硬结或凹陷，美蓝自外口注入，探针检查，碘油造影等方法，使用探针寻找内口时，动作必须轻柔，以免造成人为内口。本术式的特点是彻底清除感染组织，远段缝合。术中要尽量切除所有管壁组织及坏死组织，使创面组织新鲜，在无张力的情况下，分层严密缝合，不留空隙，若皮肤张力过大，可在创面旁作一减压切口。缝合段与开放段交界处应加强缝合，避免分泌物流人污染。术后换药亦是手术成功的重要因素，应遵循无菌操作的原则，并及时观察创面的变化，一旦感染要及时拆线，敞开引流。

对于高位复杂性肛瘘，秦兵芬主任采用高位复杂性肛瘘切开挂线配合挂浮线不紧线对口引流术进行治疗。主瘘道切口应与肛门呈放射状，术后瘢痕小，避免肛门畸形、移位、失禁等后遗症。对于支道应搔刮、消毒，挂以浮线(丝线)不紧线，每日提线，按压以利引流。约1-2周后，视引流物排净及管道基本闭锁而剪除浮线。掌握挂线原则与紧线时间，挂线太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁或肛门移位，挂线太松，则切割作用弱，影响疗效。对于位置较高的肛瘘，紧线时间延后，这样有利于慢性切割，持续引流。待创腔范围缩小后，再多次少量紧线。首次紧线时间在8～14d左右，如胶条松动，起不到切割作用，仍不要紧线过多、过紧。应以支道已愈合无创腔的情况下，胶条脱落为最佳时期，应是2-3周左右。

    同时，秦兵芬主任通过长期的临床经验发现应用切开挂线并旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘具有治愈率高，复发率低，较少产生肛门变形、狭窄等后遗症的优点。手术中准确寻找内口及管道是手术成功的关健。另外适时的紧线与恰当的挂线对于保护肛门功能和手术的成功也有重要意义。挂线通过机械作用，挂线组织因缺血而逐渐坏死，管道被缓慢切开又具有良好的引流作用，利于肉芽组织的生长，避免了肌肉的回缩，防止了一次性切开括约肌而导致的肛门功能的减退和失禁。

以上总结了秦兵芬主任治疗各型肛瘘的临床经验。

    术后换药，功劳占半：术后创口的换药，必须辨别阴阳、新旧、有无腐肉、胬肉、脓毒等，分别采用祛腐生新，清热利湿，生肌收口的方法，亦即“辨创换药”；放置的引流纱条既要引流畅通，又要紧贴，创面底部和切开的内口部位，保证创面肉芽由内向外生长；对于行开窗旷置未敝开的窦道，每日认真冲洗后加压固定，促使瘘管粘连、闭合；对于高位肛瘘，常用红升丹引流条置窦道中以祛腐生肌，平整胬肉，保持伤口的引流畅通，避免矫形愈合。