《伤寒论》学习之三

吴可：阳明病实证应如何应用承气汤类方剂？

汤亮亮：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。”阳明病，热扰心神则谵语，谵语、潮热是里实热证的症状反应。正常来说，有里热的情况下，饮食要更多一些，因为热能消食，里热消谷则人善饥。此时的不能食，是肠道有燥屎，腑气不通，导致了不能食。谵语、潮热、不能食，说明肠中有燥屎，五六枚是约略之词。辨证为阳明腑实重证，宜大承气汤。本条的“胃中”，指的是胃家，燥屎在肠不在胃。若能食者，但鞕耳。阳明腑实证的能食，也食不多，毕竟肠道大便鞕、大便难，腑气不通。在阳明病的基础上，具备了谵语、潮热、手足濈然汗出，无论是能食还是不能食，无论是燥屎还是便鞕，均已符合阳明腑实重证的诊断标准，均宜大承气汤下之。

“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。”

汗出、谵语，说明热盛，热逼迫津液外泄而汗出，热扰心神而谵语，原因是燥屎在胃中，即阳明里实热证。

伴有大便难，则确定燥屎在胃，是阳明腑实证，症状急迫、病情重，下之愈，宜大承气汤。并不是仅根据汗出、谵语，就能确定是阳明腑实证。

虽然有下的指征，但也要除外是否仍有表证未解。过经乃可下之，即表解乃可下之，类似桃核承气汤的“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。

如果表不解就给予攻下，就是下之若早，引邪入里、加重里热，导致谵语、语言必乱。

在太阳病篇的时候就已反复强调，阳证的表里合病或并病，表未解的情况下，必须先解表或表里双解，表解乃可攻里。本条仲景也再次强调表证已解（过经），才能治里攻下。