《伤寒论》学习之六

陆明：《伤寒论》阳明篇，胃中有燥屎者，可攻？

汤亮亮：第238条.阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

心中懊憹而烦，可以看作热扰心神的轻症，重则神昏谵语、语言必乱。本条的“胃中有燥屎者”，第217条的“有燥屎在胃中”，第215条的“胃中必有燥屎五六枚”，并不是燥屎在胃，是在胃家的肠道。燥屎在胃，是阳明腑实重证的病机、是诊断，是通过四诊合参、审症求因而来的，并非肉眼见到了胃中有燥屎。阳明腑实证的时候大便应该是鞕的，腹部胀满甚至疼痛甚至拒按。此时腹微满，大便头鞕后溏，说明里热不实，不能攻下。必须确定胃中有燥屎（阳明腑实重证），方可用大承气汤攻下。

第239条病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

不大便五六日，属于大便难。绕脐痛，脐周疼痛，阳明腑实导致腑气不通，不通则痛。热扰心神则烦躁，重则神昏谵语。根据不大便五六日、绕脐痛、烦躁，确定是阳明腑实重证，故曰“此有燥屎”，即第238条的“胃中有燥屎”。

结合前后条文，宜大承气汤。

胃有燥屎也可以看作阳明腑实证的另一个说法。