李杲《脾胃论》浅析之一

秦兵芬：《脾胃论》是金元时期李东垣的代表作，也是金元四大家之一。李东垣重视脾胃，其对脾胃的认识具有独到的见解，被后世医家誉为“补土派”的代表人物。李杲认为脾胃乃元气之本、脾胃乃后天之本、脾胃乃人体精气升降之枢纽，若“内伤脾胃，百病由生”；在治疗上，强调补益脾胃，创立多种治疗方法，例如“甘温除热”法。

《脾胃论》在李杲的学术思想中占有重要地位，其也是李氏医学细想核心内容。在实践诊疗中，结合《内经》和张元素的师传，上升为理论，摸索出一套治疗脾胃病的规律，中心细想是：脾胃主运化，乃生化之源，运化水谷精微和津液，乃是后天之根本。在治疗上，则着重调理脾胃，升提中气。该治疗方法一直对后世医家产生深远的影响。全书共有3卷，上卷载以脾胃虚实传变论、脾胃胜衰论、君臣佐使法等论述脾胃学说的主要观点。中卷载以脾胃疾病的具体治疗。下卷载以脾胃与天地阴阳、升降沉浮的密切关系，并结合病症提出各种治疗方法。

陆明：我们可以从中学习的学术思想有如下几点：

1、脾胃乃滋养元气之源

“元者，为万物之本也”。元气又名“原气”“真气”，是维持人体生命活动的原动力，是维持机体生命活动最基本的物质，是先天之本，根源于肾，化生于先天之精，并赖后天之精充养而成。真气之说，首见于《黄帝内经》，如《灵枢●刺节真邪篇》所云：“真气者乃受于天，与谷气并而充身也”。元气之说，首见于《难经●三十六难》，认为命门为元气之所系。李东垣汇合《内经》《难经》之说，一归于脾胃论之：“真气别名元气，乃先身生之精气也，非胃气不及滋之”。并且，进一步明确地指出：“元气之充沛，皆因脾胃之气无所伤，尔后能够滋养元气，若脾胃之气本弱，饮食自倍则脾胃之气既伤，而元气亦未能充沛，则诸病之由生也。”由此可注意到后天脾胃之气对先天之元气起到充养作用。

元气在机体内起到十分重要的作用，元气富足，则组织器官矫健，人体各项生理功能活跃，机体健康。反之，则组织器官得不到足够的温煦，机体处于亚健康和各种病理的状态。“养生当实先天之元气，而欲实元气，当重视调理脾胃”。元气之根柢在于脾胃之气，机体康健之本在于先天之元气。如脾胃受到损伤，元气亦衰，元气受到损伤，就无机体健康可言，就会发生疾病。李东垣在脾胃学说的认识上，也正是在于其对脾胃的重视。

2、脾胃乃升降之枢纽

李氏认为，自然界中的任何事物都是在变化运动着的，其主要运动变化的主要形式是升降沉浮。

《素问●经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。主要观点为脾胃升降形成机体气机运化的枢纽，保证了气机的生生不息。“升降出入，无器不有”“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”“出入废则神机灭，升降息则气立孤危”。这些论断也充分说明升降出入这种基本形式乃是生命活动的重要保障。倘若没有升降出入，就不会出现生命，就不会出现运动变化。

李东垣据古人之论说，在他的《脾胃论●天地阴阳生杀之理在升降沉浮》中提出：“升以而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也……盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺……升已而下输膀胱，行秋冬之令，为化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。由此可知，脾胃之气上升则输心肺，脾胃之气降则下归肝肾膀胱，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”正常升降运动。反之，则五脏六腑四肢九窍都会出现各种病变。在对待脾胃的关系上，李东垣强调生长以及升发的一面，他认为：“夫脾者阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者阳土也，主动而不息，阳气在于地下，乃能生化万物……脾受胃秉乃能熏蒸腐熟五谷者也”。谷气向上升发，脾气则升发，先天元气才能够得到充养，机体生命活动才能发生。反之，若谷气不向上升发，脾气显现下流，元气则会表现为匮乏乃至出现消沉，机体生命活动就会呈现停滞甚至负面状态。重视升发脾胃之阳气，乃是李东垣学术思想理论中很重要的一部分。

3、脾胃虚衰诸病所生

李东垣基于脾胃乃后天之本的理论论述“内伤脾胃，百病由生”的病机。人之元气来源于先天，但赖后天脾胃之气源源不断的滋养，方得以盛而不衰，循三焦，行周身脏腑经络，成为人体生命活动的动力。倘若，脾胃之气受到损伤，元气就不能得到充养甚至衰落。人之根柢即衰，机体失于滋养，就会发生种种病变。“脾胃虚则九窍不通”“胃虚则脏腑经络皆不能受气而俱病”“胃虚真气不足诸病发生”，突出的表明了“胃虚”亦或“脾胃虚”是脏腑经络及九窍发生病变的根本所在。类承法在对李东垣学术细想的研究中，得出结论：人之根本元气得不到后天之气的充养，就会虚衰，机体生命活动就会呈现负面状态，这也是其对李氏提出的脾胃乃“百病之源”的理解。

“胃气下溜，五脏皆病”亦是李氏提出的一重要学术观点。“胃气下溜”是指脾胃之清阳之气呈现下陷的状态。脾气升浮将饮食水谷之精微物质上奉于心肺，化生气血以维持生命活动的正常运转。若脾胃不能够发挥升清作用，就会出现“胃气下溜”的负面变化。这是李东垣关于脾胃内伤学说的重要论述。

秦兵芬：关于脾胃内伤发病学说，李氏不但重视各种致病因素导致脾胃脏腑自身发生的病理变化，而且强调脾胃发病后所引起全身脏腑经络的病理变化。脾胃既病，其所形成的精微物质匮乏或者没有，难以供应全身脏腑经络正常的生理功能，从而导致元气虚衰，内而五脏六腑经络，外而四肢白骸九窍，皆失于后天脾胃之气的滋养而呈现种种病理变化。

脾胃为后天之本，气血生化之源，造成脾胃虚弱的原因不外乎饮食不节、劳倦过度、七情内伤等。“饮食不节则胃病”，胃病发生则脾无所禀受，亦会发病。“形体劳役则脾病”，脾病发生则胃不能独行津液，亦可发病。“喜怒忧悲恐，损耗元气”，则病发生。饮食不节导致胃病的发生；形体劳役引起脾出现病理变化；喜怒忧恐悲导致元气受损，这三种病因在内伤脾胃病中又能互为因果。