李杲《脾胃论》浅析之二

秦兵芬：《脾胃论》是金元时期李东垣的代表作，也是金元四大家之一。我们今天继续学习。

陆明：且让我们体会《脾胃论》治疗法则方法及方药的选用。

李东垣《脾胃论》以内伤虚证为主，强调脾气升发的一面。在病机分析上，多责之于“阳气不足”，在治疗方法上，多重视升阳益气药物的使用。李氏所创制补中益气汤即是代表方，临床随证加减用之，每可获得很好的疗效。

1、初创甘温除热之法

甘温除热是指以味甘性温的药物为主要组成方剂，治疗因中气不足或气血亏虚而导致的内伤发热的一种治疗方法。在理论上，李东垣根据《素问●调经论》“有所劳倦……上焦不行下脘不通，而胃气热，热气熏胸中，故内热”之理，提出“若饮食失节寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐则损耗元气。既脾胃虚损元气不足，则心火独盛……心不主令，相火代之……元气之贼也”是脾胃内伤的病因。在治疗上，李氏则根据《内经》“损者益之”“劳者温之”“热因热用”之理，结合自身临床实践经验，认为治疗此种内伤虚热证应该以“辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”。

《脾胃论》曰：“清气，在阴者乃人之脾胃气虚，不能升发阳气，故以升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气之升，而不令飧泄也”。又云：“治内伤胃，当以辛甘温之剂，以补中升阳甘寒泻火……温能除大热”。

在理论上，李氏重视脾胃阳气的升发作用，在治疗上，其又常以升麻、柴胡之类药物，以遂其向上升发的特性。同时，也注意使用甘寒之类的药物潜降阴火。补中益气汤乃李杲的方药，此方药乃是补气升阳，甘温除热的代表方，临床应用以体倦乏力，少气懒言，面色萎黄，脉虚软无力为辨证要点。

2、根据季节确定治法和用药

李氏提出脾胃之病会随着四时气候的变化而病情有所不同，所以，在治疗方法及用药上也应该因时之序而加减用药。《脾胃论》曰：“时禁者必本四时，升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法，春宜吐象万物之发生……使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成……使阳气易收也。冬周密象万物之闭藏，使阳气不动也”。这也是他对张仲景春宜行吐、春夏宜汗、“秋宜使下”时间治疗学内容的发展。在使用药物之理上，李东垣认为：“诸病四时用药之法不问所病，或温或凉或热或寒，如春时有疾，于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒药，秋月有疾加温药，冬月有疾加大热药”。在具体用药上，李氏又提出：“黄芪人参甘草柴胡升麻乃辛甘发散，以助春夏生长之用也”；“夏月大热之时……三黄丸时药也”；“五味子麦冬人参泻火，益肺气助秋损”；“冬天大寒之时……草豆蔻丸为引用，又为时药”。这是李东垣关于中医“因时制宜”思想的具体发挥。同时，也指导后世医家要根据四时的变化来治疗脾胃疾病。

3、临证多配风药，以助脾胃升发生长之性

在临证中，李东垣对于风药的使用具有一定见解。风药例如防风、柴胡、升麻、独活、川芎、藁本等多为辛温之品，能够起到升阳、除湿、散火、疏肝、引经等作用，具有升发、向上、向外之特性。风药能够升举脾胃清阳之气，有助于脾胃气机之升降。凡用以升散、祛风、发散郁火、升清、胜湿或者治疗内伤脾胃疾病，喜用风药。风药之香燥胜湿，脾虚湿胜、倦怠便溏，佐以风药可收到升阳除湿之用。

因风药过用可伤人之元气，所以，李东垣在临证中使用风药十分谨慎，每随功用之别，其剂量及味数也有对应的变化，常配以其他药物以牵制其温燥、升散之性。例如，配伍苦寒之品牵制其走散之性，防止风药升散过猛，苦辛相制为用，具有透泻阴火、疏利肝胆之功；配伍养阴润燥之品牵制其辛香温燥之性，防止风药燥伤津液。李杲之善用风药，为后世医家的临证起到了很好的指导作用。

4、处方用药味多量少

李杲处方用药，有其特点：味常而量少。补中益气汤原方总共八味药材，总重量仅在二钱四分到二钱八分之间。汉朝钱制以十分为一钱，用现在的方法计算，合计约7g，这尚不足当今临床所使用一味药的用量。李氏用药虽味多量少，但其四气五味、升降沉浮的配伍法度相当严谨，临床也能收到很好的疗效。其用药特点应为当今医家谨记。

5、用药禁忌

《用药宜禁论》有云：“凡治病服药，必知时禁经、禁病禁、药禁。夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜”。对于时禁，看重四序用药，李氏提出：“用温远温用热远热，用凉远凉用寒远寒……故冬不用白虎夏不用青龙，春夏不服桂枝秋冬不服麻黄……如春夏而下秋冬而汗……伐天和也”。对于经禁，李氏认为用药需分经，如“足阳明胃经……主腹满胀……宜下之……禁发汗、利小便”。“足太阳膀胱经……风寒所伤，则宜汗，传入本，则宜利小便；若下之太早，必变证百出”。“足少阳胆经……宜和解”不宜用下、汗、利。对于病禁，重视顺脾胃升降之性而治，书中曰：“阳气不足，阴气有余之病……忌助阴泻阳。”“淡食及淡味之药，泻升发以助收敛”“苦药皆沉泻阳气之散浮”“诸姜附官桂辛热之药……助火而泻元气”“生冷硬物损阳气”。对于药禁，重视病之虚实施治，例如“汗多禁利小便，小便多禁发汗”“大便秘涩……燥药则所当禁者”“胃气不行，内亡津液而干涸……当以辛酸益之”禁淡渗。故曰：“察其时，辨其经，审其病，而后用药，四者不失其宜，则善矣。”

秦兵芬：李东垣是“补土派”的代表人物，在继承《内经》、《伤寒论》等经典学术思想的同时，也对脾胃疾病的治疗具有独到的见解，发展脾胃内伤学说，在历代医家学术思想中，独树一帜。不管在理论上，还是在临床实践中，李杲对后世医家所产生的影响不可忽视。