《伤寒论》学习之四

徐仕佳：209.阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。阳明腑实证用承气汤攻下，大便已下，但第二日又不大便，是否可以再次用承气汤攻下？

需要辨证。阳明腑实证的脉沉滑数有力，此时虽然不大便，但脉微涩，提示里虚不足，当属于太阴病的不大便，是反复攻下损伤津液阳气所致，所以说为难治。当从太阴病论治，不能更与承气汤。

250.太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之，愈。太阳病，若吐、若下、若发汗后，损伤津液，出现了里热津伤，表现为微烦、小便数、大便鞕。虽然有阳明腑实证，但无谵语、潮热、手足濈然汗出、腹痛拒按等症状，尚未达到大承气汤的程度，所以与小承气汤和之，愈。

374.下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

大黄四两，酒洗　枳实三枚，炙　厚朴二两，去皮，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服，初一服，谵语止，若更衣者，停后服，不尔尽服之。

下利、谵语，并不能确定有燥屎，必须伴有里急后重、腹胀、腹痛拒按、舌红苔燥、脉沉滑有力等症状，才能确定为里实热证，才能判断为里有燥屎的阳明腑实证，根据证候轻重决定用大承气汤还是小承气汤。因本条存在谵语，症状急迫，当用大承气汤急下之，而不是小承气汤。

大便难是阳明腑实证的标志性症状，但反过来，阳明腑实证不见得都大便难。本条类似大承气汤的第256条“下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。承气汤虽然以大便难为常见的典型的症状表现，但也可能存在下利，因此我们强调要整体辨证，而不是辨症状。