《伤寒论》学习之四

蒋荣刚：阳明病中如何判断是里实？

秦兵芬：伤寒论中，第251条，若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。

判断里实的一个标志，就是大便鞕。不大便六七日、不受食，看似阳明腑实证，但小便少，反推里热不实、大便不鞕，不能攻下，攻之必溏或大便头鞕后溏。

如何判断大便鞕？小便是一个关键。须小便利，屎定鞕。有小便不利的时候，首先考虑小便，也就是水饮的问题。若小便自利，排除了水饮的问题，才能考虑瘀血或腑实。如抵当汤条文“小便不利者，为无血也。小便自利……血证谛也”。

阳明腑实证的时候，病在大肠，不在小肠，所以虽然小便短赤，但不会小便不利。通过小便利可以反推大便已鞕。如第203条的“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，也说明小便量多，则大便鞕。因此，小便利也是阳明腑实证的一个症状表现。

251条，伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

目中不了了，睛不和，属于神志异常的表现。无表里证，意思是无明显其他症状，只是大便难、身微热者，如何辨证？虽然其他症状都不明显，但存在大便难，考虑里证；虽然无大热，但有微热，辨证为里实热证，且有目中不了了、睛不和，属于神志异常，乃热扰神明所致，病情重而急迫，考虑阳明腑实重证，故曰“急下之”，宜大承气汤。