《金匮要略》心得体会之---脾胃病辩证 

  仲景曰：“四季脾旺不受邪。”这一预防为主的学术思想，主要体现在两个方面：一是未病先防，立足脾胃。胃主受纳，脾主运化，脾胃不受损伤，纳化功能正常，气血化生有源，五脏六腑、四肢百骸持此以滋养，则疾病无从发生。若饮食不节，寒温不调，五味偏嗜，导致脾胃损伤，纳化无权，气血化生匮乏，则发为百病。说明未病先防脾胃损伤，是预防疾病发生的重要措施。二是已病防变，当先实脾。仲景认为：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”强调肝虚，在“补用酸，助用焦苦”的同时，当“益用甘味之药调之”。盖甘能益脾，调和中气，脾胃俱旺，不仅可以预防病邪传变，防止肝侮之，而且化源渐充，肝虚得养，还有助肝病恢复，一举两得，说明已病防变，当先实脾，强调疾病在转变途中调补脾胃很有临床指导意义。中气乃脾胃之气，脾胃同居中焦，职司受纳运化，化生气血，滋养脏腑。脾胃俱病，纳化失司，气血化源不继，气血一亏，脏腑失养，便失去阴平阳秘的生理状态，由此而变生各种病症。如悸，衄，手足烦热，咽干口燥梦失精。虚劳里急，妇人腹中痛之虚寒，皆阴阳不相维系之症，此证并非阴阳之虚，乃气血不足。此时，若“补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。故仲景以甘温建中立法，处以小建中汤或黄芪建中汤之类，建立中气，恢复中阳，裨使中气立，脾阳复，脾胃纳化转输有权，水谷归于正化，则气血渐生，营卫调和，阴阳乖戾而改复平。临床上气虚之甚往往阳气亦虚，脾阳一虚，非温不去，故仲景于此，总以温中健脾为法治之。如脾阳衰微，中焦寒盛之寒疝，用大建中汤温中散寒止痛。中阳不足，寒饮内结，上乘阳位的胸痹虚寒证，用人参汤补中助阳，建立中气。脾和其他脏腑一样，均有阴阳之分。脾阴不足，则纳少，便难，食后腹胀，口唇微干，喜饮，肌肉消瘦，手足烦热，舌淡红或偏红，苔少或无苔，脉细。其治疗当滋养脾阴为法。观仲景治虚劳诸不足，风气百疾之薯蓣丸，以薯蓣为君，薯蓣即淮山药，山药甘平，不惟入脾，而且入肾，不惟益阴，而且固精，可谓甘平益脾阴之重要。胃强脾弱的脾弱证，仲景创以麻子仁丸，以养阴寓以泻热润肠，体现了补脾阴之法度。脾居中州，灌溉四旁。五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气。五脏之间，在生理上相互资生，互相制约；在病理上互相影响，互为因果。脾胃病变可影响它脏，它脏病变也可影响脾胃，故仲景于此，常以补脾与它脏并调。如八味肾气丸治疗脾肾阳虚之虚劳腰痛；当归芍药散泻肝安脾；吴茱萸汤散寒化饮、补中益气等等。

治疗脾胃病首先要辨脏腑，脾与胃互为表里，脾主运化，又主统血，胃主受纳腐熟，脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化、吸收和输布，为气血生化之源，后天之本。脾胃系统病的证候表现多围绕脾胃功能的失职展开。脾运失常，常表现为腹满、宿食、下利等。脾气虚弱，气不摄血，血不归经，则出现《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》所述“吐血不止”或“下血，先便后血”的远血。脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚，出现《金匮要略·水气病脉证并治》所述“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”等水气病。湿热内蕴中焦则出现《金匮要略·黄疸病脉证治》所述：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄”的谷疸。寒湿困脾则“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕”的小半夏汤证。其次辨阴阳，《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”说明诊断疾病首先应辨别病证的阴阳属性。中医阴阳学说从脏腑论，脾属阴，胃属阳。脾胃本身亦有阴阳两种不同属性。所以脾胃疾病，因病因、病程、病位等不同而有伤胃阳、伤胃阴、伤脾阳、伤脾阴及导致阴阳两虚或阴盛格阳等情况。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”论述了因误汗伤其胃阳，以致胃中虚冷，不能腐化水谷所致的胃反证。再次为辨寒热，《金匮要略》认为，脾胃病变在脏腑寒热虚实属性的归属上，表现为寒证多属于虚，而热证多属于实。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》所述腹满一证，寒证多与脾肾阳气虚衰有关，而热证则以邪热结聚肠腑者多见。寒证主要有脾胃虚寒，阳气不运，如“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”及大建中汤证等。热证多由实热、燥屎结聚于胃肠，气机阻滞，如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤证及大柴胡汤证、大承气汤证等。而大半夏汤证、四逆汤证等寒证都是虚证，其病机是中焦虚寒或脾肾阳虚，使胃失和降，胃气上逆而引起呕吐。最后辨表里，表证多见于外感病的初期，里证是邪气深入脏腑的疾病。《金匮要略》所述脾胃病因邪气侵入脏腑故以里证为主，可分为里虚、里实、表里同病等。但亦可见到单纯的表证。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“夫中寒者，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。”本条所述为单纯的风寒表证，尽管中气有所不足，但正气尚存，故感邪以后，外邪仅仅停留于肌表。

综上所述，《金匮要略》脾胃病的辨证，其方法主要体现为围绕主症，通过望、闻、问、切四诊合参，运用脏腑、八纲进行分析综合，从而辨别病位、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳。由于脏腑和八纲之间彼此不是孤立的，而是相互联系的，故辨证时不能把它们机械地分开，应有机地联系起来。《金匮要略》脾胃病的辨证思想，对后世脾胃学说的完善起到了重要的指导作用，特别是对现代临床运用脏腑、八纲对脾胃病进行辨证有着重要的影响。