案一：便血案

患者姓名： 蒋XX         性别：女   年龄：37岁    

民族： 汉             职业：干部  婚姻状况：已婚

初诊时间：2017年4月6日    发病节气：清明

主诉：便血4年余。

现病史：患者4年前因饮食不节出现便秘，后出现便血，经检查诊断为溃疡性结肠炎。起初排便时大便带脓血，在外院多次给与柳氮磺吡啶治疗，未见明显效果。2017年开始月经量少、色暗，近1个月便血加重，遂来诊。现症见：手凉汗出，大便带血、清稀，日1次，口渴欲饮，小便频数，月经量少色淡。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色萎黄，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稍少，有光泽，皮肤少华，肤色无异常，无斑疹。 舌质淡红，舌体胖大，舌苔腻，脉细数。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便干，小便清亮。

辅助检查：2013年1月市中医院电子纤维肠镜检查：溃疡性结肠炎

初步诊断：

中医诊断：便血（清阳下陷）

西医诊断：溃疡性结肠炎

治法治则：清化湿热，养血止血。

方药：白头翁汤、黄土汤合补中益气汤加减。

白头翁20g  黄连10g   黄柏15g     秦皮15g

柴胡15g   葛根30g   黄芩15g     升麻10g

黄芪30g   当归20g   煅龙牡各30g  党参20g

白术10g   炮附子3g   阿胶珠10g   生地炭20g

干姜10g   桂枝15g   赤白芍各15g  炙甘草10g

血余炭20g  地榆炭20g。

医嘱：共6剂，每日1剂，水煎服，忌辛辣刺激食物。

二诊：2017年4月13日，2019年2月18日。便血稍有改善，口干，渴欲饮水，小便频数，手足汗出，大便一日二行。舌质暗红、边有齿痕，舌苔腻微黄，脉沉细。患者为清阳下陷之证，治以清热止血、温中升阳。处方：黄土汤加减。

 茯苓30g   泽泻20g  桂枝15g     生地炭20g

   白芍15g   炙甘草10g 煅龙牡各30g   白术10g

   附子3g    黄芩15g  阿胶珠10g    党参20g

   当归20g   柴胡15g  升麻10g     黄芪60g

   白头翁20g  黄连10g  黄柏15g     秦皮15g

   血余炭20g  地榆炭20g

   6剂每日1剂，水煎服

三诊：2017年4月20日。服上方后便血改善，诸证明显减轻。舌质淡红，舌体胖大，苔白，脉弦细滑。上方减附子至10g，加柴胡3g、黄芪30g、丹皮15g。6剂，水煎服。后电话回访症状消失。

 按语（心得体会）：本案所用主方黄土汤是一首寒热并用、以温阳祛寒为主的止血方剂。本方所治之失血证候，是因足三阴功能失调，并且以足太阴脾虚失统为主所引起。脾土虚，一则不能培土则厥阴肝虚化燥而生热；二则无力制水则少阴肾阳衰微而水寒，如此则形成寒水侮土而木郁乘土，脾受水侮而木贼是导致脾虚失统而营血溢流的根本原因。当此之时，非培土补中则脾不统，非温脾暖肾则寒不除，非养血调木则热不解，故治宜温阳健脾、养血止血为主，兼调肝肾为法。