案二:泄泻案
患者姓名:张XX 性别:男 年龄: 50岁
民族:汉 职业:无 婚姻状况:已
初诊时间:2017年11月9日 发病节气:立冬
主诉:大便溏,便前腹痛5年余。
现病史:诉大便溏,便前腹痛5年余,食后腹胀,精神差,多次大便常规均正常,肠镜检查示慢性结肠炎,现大便稀软,日3~6次,便前腹痛,胃脘作胀,食后尤甚,面色不华,精神困疲,喜暖畏寒。
既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。
过敏史:否认食物、药物等过敏史。
体格检查(望、闻、切诊):神色形态:神志清,精神可,面色不华,双目有神,形体适中,步入病室。 声息气味:语声清晰,吸气和缓,无咳嗽,未闻及异常气味。 皮肤毛发:毛发稠密,有光泽,有光泽,皮肤无华,肤色无异常,无斑疹。 舌质红,舌质淡,苔薄腻、脉弦。
头面五官颈项:头颅大小无异常,目窠正常,白睛不黄,鼻翼未见煽动,耳轮红润,无耳瘘及生疮,牙齿洁白,排列整齐,无龋齿。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无青筋暴露,无瘿瘤、瘰疬。
胸腹:胸部平坦,虚里搏动应手,腹软无压痛,无青筋暴露。
腰背四肢爪甲:双上下肢、脊柱未查及异常。
前后二阴及排泄物:二阴未查及。大便烂,溲清。
辅助检查:无
初步诊断:
中医诊断:泄泻(脾虚泄)
西医诊断:肠炎
治法治则:扶脾抑肝,温运中阳
方药:黄芪建中汤加减
灸黄芪20g 炒白术20g 桂枝6g 白芍20g
防风30g 茯苓20g 焦山楂 30g 干姜10g
大枣10g 灸甘草10g
医嘱:共6剂,每日1剂,水煎服
二诊:2017年11月16日,大便虽溏,性质转稠,次数亦减,便前腹痛减轻,精神较前好转,但腹中胀气未除,前方去甘草、茯苓加陈皮10g 广木香10g
医嘱:共6剂,每日1剂,水煎服
三诊:2017年11月23日时偶有腹痛,大便未成形但稠,大便2~3次,便前腹痛减轻,精神较前好转,腹中胀气有所消退。继续前方6剂
四诊:2017年11月30日腹痛腹胀均除,大便成形,大便1~2次精神及饮食均明显好转。
按语(心得体会):秦兵芬主任医师认为本案病史5年余,神疲色萎,喜暖畏寒,属久泄虚寒之症,张景岳云:凡脾泄久泄证,大都与前治脾弱之法不相远,但新泻者可治标,久泄者不可治标,且久泄无火,多因脾肾之虚寒也,根据本案症状来辩,应以脾虚为主,但初诊时脉象弦,右肋作胀,可见肝气偏旺,故以扶脾抑肝,温运中阳为治疗原则。
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