《伤寒论》学习之一

黄海宁：承气汤证未必大便鞕？

徐仕佳：大承气汤证的病机是燥屎，常见大便难、大便鞕、大便干燥等，但也存在不典型的症状，如下利或自利清水。吴又可在《温疫论》中也强调“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。

256.阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

321.少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。

374.下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

胡希恕先生医案，摘自《胡希恕伤寒论讲座》。

某先生之母，七十多岁，病痢疾，已请多名中医诊治而病情有增无减。前医多以人老气虚证补之，二月不愈，因请胡希恕先生诊治。进门一看那老太太呀，说胡话，舌苔黄、干！一看就是大承气汤证，遂让某先生按其母腹，刚一按则嗷嗷叫，叫苦不迭，又见里急后重感强烈、发热、谵语等，断为大承气汤证无疑。一煎后，解下燥屎数枚，落于盆中噹噹有声，病遂愈。

本案患者痢疾，病位在里，发热、谵语、舌苔黄干，病性属阳，六经辨证为阳明病。看似没有大便难，但在阳明病的基础上，存在腹部拒按、大便里急后重，说明里实，辨为阳明腑实证。因有腹痛拒按、谵语，病情急迫，属大承气汤方证。

阳明腑实证的典型标志是大便难，表现为大便鞕或五六日不大便。但部分特殊情况下，承气汤证也可以无大便难的表现，如下利。此时需要整体来辨证，需要四诊合参，阳明腑实证的症状存在的越多，诊断的准确率就越高。

对于诉说不清者，腹诊就可以发挥作用，看是否存在腹痛、拒按等情况。只要确定为阳明腑实证，症状急迫的情况下，即可选用大承气汤下之。