《伤寒论》学习之四

马丽明：今天我们来继续学习伤寒论中的阳明病篇。

“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”

徐爱玲：患者腹满不通，不应该首选大承气汤？

马丽明：腹大满不通者，只是腹满、大便不通，没有潮热、手足濈然汗出，虽然有腑实证，但未达到腑实重证大承气汤的程度，不能与大承气汤，只可与小承气汤，微和胃气，即轻度的攻下使胃气恢复到和的状态，勿令至大泄下，体现了选择合适的攻下力度。类似能用桂枝汤发汗解表的，就不用麻黄汤；能用小承气能攻下祛邪的，就不要用大承气汤。

方后注曰：初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

更衣就是如厕排便的意思。承气汤是祛邪的，通过大便祛邪，就像汗法通过发汗祛邪一样，让邪热随肠道糟粕排出体外。服承气汤后大便通（更衣）是邪气祛除的标志。如果排便了，就不要再服了。类似表证得汗出则止后服。

应用汗、吐、下三法的时候，反复强调得汗、得吐、得下，则止后服，中病即止，以知为度，以免过分汗、吐、下而伤人体正气，时刻注意顾护津液。如果服药后，未能更衣排便，则尽饮之，也就是桂枝汤方后注的连服，直到更衣，以知为度。