《脾胃论》学习之三

     汤勇：今天谈谈难治性胃食管反流病经验。胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，为消化系统常见病之一。近年来，随着生活水平的提高和老龄化社会的到来，该病的发病率呈逐渐升高态势。质子泵抑制剂的出现使本病得到了很大改善，但仍有一部分患者经过双倍剂量PPI治疗12周后，症状仍无法缓解，严重影响了生活质量，故将此型称作难治性胃食管反流病。对于本病的治疗，目前西医主要以抑酸、促动力、保护黏膜等为主，但效果不理想。中医在治疗方面大多将本病归于反流性食管炎进行辨证论治，取得了一定效果。辨证辨病相结合，临床疗效显著。结合中医理论和自身临床经验认为，难治性胃食管反流病的发病因素大体可分为三类：一者饮食不节，烟酒过度，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，致胃腑内伤，湿热之邪内生，阻滞中焦，气机不畅，胃失和降，胃气上逆；二者素体急躁易怒，或所欲不遂，以致肝失疏泄，肝气郁结，逆犯脾胃，脾胃升降失司，胃气反逆；三者素体脾胃虚弱，或胃病日久不愈，劳倦过度，耗伤脾胃之气，脾胃受纳腐熟及健运之功减退，以致清阳不升，浊阴不降。本病当属中医学“吐酸”“噎膈”“胸痛”等范畴，病位在食管和胃，与脾、肝、胆、肺等脏器密切相关。中医学脏腑归属没有谈及，但从解剖学上看，食管上接口腔，下连胃腑，是上消化道的一个器官。脾胃的经脉均循于食管，功能上食管中空，传送食物至胃，实而不满，具有腑的功能，应归属于脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆以脾胃之气为养。脾胃功能强健，人体正气充足，抵抗病邪的能力则强。若先天禀赋不足，或后天调养不当，则中焦脾胃虚弱，健运无力，致清阳不升，浊阴不降，胃失和降。饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，或肝郁化火，久则伤津耗液，而出现津伤胃燥，润降失司。诸种因素均可导致脾胃受损，中焦气机升降失常而致本病发生。中焦乃三焦之中也，三焦既是气机升降出入的通道，又是津液运行的通道。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，津液的运行全赖于气机的升降出入。中焦气机升降失常，则津液输布失常，终致水液不归正化而为痰湿之变，痰阻气逆则胃失冲和。本病患者多病程久，病久则入络，正如《临证指南医案》所言：“盖胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易……然而是病，其要何在？所云初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”气行则血行，气机升降失常，则血行失畅。加之痰湿阻于脉络，而为瘀血之变。故而黄福斌教授认为，本病病因虽多，总因胃逆而病。腑以通为用，胃以降则和，所以通降平逆、制酸护膜为本病治疗大法。然而难治病例，病多久长，“虚、痰、瘀”三者各有侧重，因而治疗又有健脾和胃润燥、行气祛痰散瘀之不同。