张仲景《金匮要略》之脾胃病之二

秦兵芬：我们今天继续学习《金匮要略》。

陈俊：治疗脾胃病首先要辨脏腑，脾与胃互为表里，脾主运化，又主统血，胃主受纳腐熟，脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化、吸收和输布，为气血生化之源，后天之本。脾胃系统病的证候表现多围绕脾胃功能的失职展开。脾运失常，常表现为腹满、宿食、下利等。脾气虚弱，气不摄血，血不归经，则出现《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》所述“吐血不止”或“下血，先便后血”的远血。脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚，出现《金匮要略·水气病脉证并治》所述“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”等水气病。湿热内蕴中焦则出现《金匮要略·黄疸病脉证治》所述：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄”的谷疸。寒湿困脾则“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕”的小半夏汤证。其次辨阴阳，《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”说明诊断疾病首先应辨别病证的阴阳属性。中医阴阳学说从脏腑论，脾属阴，胃属阳。脾胃本身亦有阴阳两种不同属性。所以脾胃疾病，因病因、病程、病位等不同而有伤胃阳、伤胃阴、伤脾阳、伤脾阴及导致阴阳两虚或阴盛格阳等情况。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”论述了因误汗伤其胃阳，以致胃中虚冷，不能腐化水谷所致的胃反证。再次为辨寒热，《金匮要略》认为，脾胃病变在脏腑寒热虚实属性的归属上，表现为寒证多属于虚，而热证多属于实。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》所述腹满一证，寒证多与脾肾阳气虚衰有关，而热证则以邪热结聚肠腑者多见。寒证主要有脾胃虚寒，阳气不运，如“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”及大建中汤证等。热证多由实热、燥屎结聚于胃肠，气机阻滞，如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤证及大柴胡汤证、大承气汤证等。而大半夏汤证、四逆汤证等寒证都是虚证，其病机是中焦虚寒或脾肾阳虚，使胃失和降，胃气上逆而引起呕吐。最后辨表里，表证多见于外感病的初期，里证是邪气深入脏腑的疾病。《金匮要略》所述脾胃病因邪气侵入脏腑故以里证为主，可分为里虚、里实、表里同病等。但亦可见到单纯的表证。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“夫中寒者，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。”本条所述为单纯的风寒表证，尽管中气有所不足，但正气尚存，故感邪以后，外邪仅仅停留于肌表。

秦兵芬：《金匮要略》脾胃病的辨证，其方法主要体现为围绕主症，通过望、闻、问、切四诊合参，运用脏腑、八纲进行分析综合，从而辨别病位、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳。由于脏腑和八纲之间彼此不是孤立的，而是相互联系的，故辨证时不能把它们机械地分开，应有机地联系起来。《金匮要略》脾胃病的辨证思想，对后世脾胃学说的完善起到了重要的指导作用，特别是对现代临床运用脏腑、八纲对脾胃病进行辨证有着重要的影响。