案八：泄泻案

患者姓名：李XX            性别：女     年龄：60岁    

民族： 汉               职业：无      婚姻状况：已

初诊时间：2019年4月8日     发病节气：清明

主诉：腹泻，便次增多20年， 伴乏力１年余。

现病史：患者２０ 余年前因饮食不慎， 加之疲劳过度而引起腹泻，由于未曾及时就诊， 之后腹泻一直未能痊愈。表现为日需解大便１０ 余次， 质稀， 量不多，无腹痛， 无里急后重， 无便血。近一年来有乏力感，食欲欠振，半年前曾行电子结肠镜检查示：慢性直肠－ 乙状结肠炎。服西药益生菌等无效。现症腹泻， 日解大便１０ 余次， 质稀， 有不消化食物， 每次量不多，约５０ｍｌ许， 食欲欠振， 食用寒性食品 （如 青菜等）则感胃部不适， 口淡乏味， 不渴， 无腹痛， 解大便无里急后重感， 无便血， 夜间需起床解小便 １～２ 次。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色苍白少华，双目有神，形体偏瘦，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发浓密，有光泽，皮肤少华，肤色无异常，无斑疹。 舌淡红、苔薄白而润， 脉沉细。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便烂，小便清亮。

辅助检查：电子肠镜示:慢性直肠－ 乙状结肠炎 

初步诊断：

中医诊断：泄泻（脾胃虚寒）

西医诊断：肠易激综合征

治法治则：温阳散寒， 化湿止泻。

方药：四逆汤合四君子汤加味

炮附子10g   党参10g    车前子10g  干姜6g

煨木香6g    炙甘草6g   炒白术15g  茯苓15g

乌梅15g    煨葛根 20g   黄连3g

医嘱：共6剂，每日1剂，水煎服

二诊：2019年4月15日进药后症状减轻，大便减少至1-2次，已略成形，胃纳增，精神振，查舌淡红，苔薄白，脉细。效不更方，原方减附子量为6g，再进9剂。

三诊：2019年4月25日，病情稳定，日解大便仍为1-2次， 已 基本成形，胃纳可，但时有,下腹阵发性隐痛，夜眠不深。查舌淡红，苔薄白，脉细。改方：炮附子、干姜、小茴香、炙甘草各6g，党参、醋香附、车前子各10g，炒白术、茯神、乌梅各15g，黄连3g。6剂

按语（心得体会）：《伤寒论》： “自利不渴者， 属太阴，以其脏有寒故也， 当温之， 宜服四逆辈。”秦兵芬主任医师的理解是四逆辈是指四逆汤类方，四逆汤方由附子、干姜、甘草三味药组成。脾胃虚寒，当温补肾阳，仲景太阴病用四逆辈正合此理。附子能振奋沉衰的机能。患者久罹腹泻，脾胃机能衰惫， 故选用四逆汤合四君子汤， 温肾以暖脾； 另外考虑久泻， 阴液必伤，故选用黄连以坚阴，乌梅配甘草酸甘化阴， 又能收敛止泻；车前子、茯苓利小便以实大便。

案九：泄泻案

患者姓名：伍金影       性别：女        年龄：46岁    

民族： 汉            职业：无        婚姻状况：已

初诊时间： 2019年8月12日 发病节气：立秋

主诉：反复腹泻2年。

现病史：患者近2年来,平素心烦易怒，每于情绪激动后而出现胸 胁胀满、暧气少食，腹泻，每日4-6次，自服谷维素及蒙脱石散后症状略有减轻，但经常反复发作。经电子纤维结肠镜 及大便培养检查而确诊为“肠易激综合征"，2天前因情绪 激动后上述症状复发而来诊。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色正常，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发浓密，有光泽，皮肤少华，肤色无异常，无斑疹。 舌质淡红，脉弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便烂，小便清亮。

辅助检查：电子肠镜示:肠易激综合征

初步诊断：

中医诊断：泄泻（肝气犯脾）

西医诊断：肠易激综合征

治法治则：抑肝扶脾。

方药：参苓白术散加减：

桔梗15g     柴胡15g   香附15g  白术15g

茯苓30g     薏苡仁30g  党参30g  砂仁10g

扁豆l2g     炙甘草20g  山药25g

医嘱：共6剂，每日1剂，水煎服

二诊：2019年8月19日,症状缓解，大便成形，每日2次，继以疏肝健脾治疗，守原方6剂，每日1剂，水煎服。

三诊：2019年8月26日，患者胸胁胀满 消失，食欲正常，症状基本消失。

按语（心得体会）：本病的病理学基础尚未清楚，可能与多 种因素有关，目前认为主要是胃肠动力学异常和内脏 感觉异常，精神心理障碍是发病的重要因素。其病 程长，病情反复发作，现代医学予对症治疗。特别是腹 泻型予蒙脱石散、药用炭等治疗，虽效果较好，但容易出 现便秘等副作用且反复发作。采用中医辨证治疗 副作用少且不易复发。辨证治疗分为脾肾阳虚、食滞胃 肠及肝气乘脾三型。以参苓白术散加减，党参、炙甘草、 白术、山药补气健脾、益胃；茯苓、扁豆、惹茂仁益胃渗 湿；砂仁行气、化湿、温胃；桔梗对脾肾阳虚者加肉豆 蔻、吴茱予温肾健脾；食滞胃肠者加山楂、神曲、麦芽以 消食导滞；肝气犯脾者加柴胡、香附予疏肝理气，治 疗以急则治其标，缓则治其本的原则，在腹泻重时，予 辨证治疗的同时，适当加用止泻收敛之药，腹泻止后， 继以辨证治疗以求其本。同时嘱患者注意饮食且加强 心理治疗。